Nằm viện có được hưởng bảo hiểm xã hội không là câu hỏi được rất nhiều người lao động quan tâm khi không may phải điều trị nội trú và tạm thời gián đoạn công việc. Việc nắm rõ quy định về điều kiện, quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm xã hội khi nằm viện sẽ giúp bạn chủ động chuẩn bị hồ sơ, đảm bảo quyền lợi chính đáng và tránh bỏ sót các khoản trợ cấp quan trọng. Cùng AZTAX tìm hiểu thông qua bài viết sau đây nhé!
1. Người lao động nằm viện có được hưởng bảo hiểm xã hội không?
Người lao động phải nằm viện để điều trị bệnh được xác định là đang nghỉ việc do ốm đau và thuộc phạm vi hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội bắt buộc. Theo quy định, các chế độ BHXH hiện hành bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp, hưu trí và tử tuất. Do đó, khi người lao động tham gia BHXH bắt buộc và đủ điều kiện, việc nằm viện sẽ được xem xét giải quyết quyền lợi theo chế độ ốm đau.
Bên cạnh đó, pháp luật lao động cũng quy định rõ trách nhiệm trả lương trong thời gian này. Cụ thể, khi người lao động nghỉ làm để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội thì người sử dụng lao động không có nghĩa vụ trả lương, trừ trường hợp hai bên có thỏa thuận khác trong hợp đồng lao động hoặc quy chế nội bộ của doanh nghiệp.
Tóm lại, trong thời gian nằm viện do ốm đau, người lao động không nhận lương từ doanh nghiệp nhưng vẫn được hưởng trợ cấp ốm đau từ quỹ bảo hiểm xã hội theo đúng quy định, nhằm đảm bảo thu nhập và quyền lợi trong quá trình điều trị.
2. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau BHXH
Chế độ ốm đau được áp dụng cho người lao động là công dân Việt Nam đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định pháp luật.
Cụ thể, các nhóm đối tượng sau đây đủ điều kiện xem xét hưởng chế độ ốm đau:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động, bao gồm:
- Hợp đồng lao động không xác định thời hạn;
- Hợp đồng lao động xác định thời hạn;
- Hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả trường hợp hợp đồng được ký giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người lao động chưa đủ 15 tuổi theo quy định của pháp luật lao động;
- Hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng.
- Cán bộ, công chức, viên chức đang công tác trong các cơ quan, đơn vị nhà nước theo quy định pháp luật hiện hành.
- Công nhân quốc phòng, công an và những người làm việc trong các tổ chức cơ yếu.
- Người quản lý doanh nghiệp, người điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương và tham gia BHXH bắt buộc.
- Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng, bao gồm các trường hợp làm việc theo hợp đồng với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động Việt Nam đi làm việc và tham gia BHXH bắt buộc theo quy định.
Nhìn chung, chỉ cần người lao động thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc và phát sinh việc nghỉ làm do ốm đau đúng quy định thì đều có thể được xem xét giải quyết chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội.
3. Người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi nào?
Theo quy định tại Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, để được giải quyết chế độ ốm đau, người lao động cần đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo từng trường hợp cụ thể. Cụ thể như sau:
Trường hợp người lao động được hưởng chế độ ốm đau
Người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc sẽ được xem xét hưởng chế độ ốm đau khi thuộc một trong các tình huống dưới đây:
- Nghỉ việc để điều trị bệnh lý thông thường, không thuộc danh mục bệnh nghề nghiệp;
- Điều trị tai nạn không phải tai nạn lao động;
- Điều trị tai nạn xảy ra trên tuyến đường hợp lý và trong khoảng thời gian phù hợp khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại theo quy định về an toàn, vệ sinh lao động;
- Điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật hoặc bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc tai nạn trên đường đi – về nêu trên;
- Trường hợp hiến, lấy, ghép mô hoặc bộ phận cơ thể người theo quy định pháp luật;
- Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.
Các trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau
Người lao động sẽ không được giải quyết chế độ ốm đau nếu thuộc một trong những trường hợp bị loại trừ theo khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, bao gồm:
- Cố ý tự gây thương tích hoặc gây tổn hại cho sức khỏe bản thân;
- Nghỉ việc do sử dụng chất ma túy hoặc tiền chất ma túy, trừ trường hợp dùng thuốc có chứa tiền chất theo chỉ định hợp pháp của cơ sở y tế;
- Trong thời gian nghỉ lần đầu để điều trị, phục hồi chức năng do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;
- Thời gian nghỉ ốm trùng với thời gian nghỉ phép, nghỉ lễ, nghỉ hưởng nguyên lương, nghỉ thai sản hoặc nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật.
Như vậy, để đảm bảo quyền lợi về chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội, người lao động cần xác định rõ nguyên nhân nghỉ việc và thời điểm nghỉ có phù hợp với các điều kiện luật định hay không, tránh các trường hợp bị từ chối chi trả.
4. Thời gian hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau BHXH
Căn cứ quy định pháp luật về bảo hiểm xã hội hiện hành, thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau được xác định khác nhau tùy theo từng trường hợp: người lao động tự ốm, mắc bệnh dài ngày hoặc nghỉ chăm sóc con ốm.
4.1 Trường hợp người lao động bản thân bị ốm
Thời gian hưởng
Đối với người lao động làm việc trong điều kiện bình thường, số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong năm được xác định theo thời gian đã đóng BHXH, cụ thể:
- Tối đa 30 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm;
- Tối đa 40 ngày/năm nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- Tối đa 60 ngày/năm nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
Trường hợp người lao động làm việc trong môi trường nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc tại khu vực có phụ cấp khu vực từ hệ số 0,7 trở lên, số ngày nghỉ được hưởng sẽ tăng thêm 10 ngày/năm, cụ thể:
- Tối đa 40 ngày/năm nếu đóng BHXH dưới 15 năm;
- Tối đa 50 ngày/năm nếu đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- Tối đa 70 ngày/năm nếu đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Lưu ý: Số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp này chỉ tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.
Mức hưởng
Mức trợ cấp ốm đau được xác định theo công thức:
| Mức hưởng ốm đau = (Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ / 24 ngày) × 75% × Số ngày nghỉ được hưởng |
4.2 Trường hợp mắc bệnh cần điều trị dài ngày
Thời gian hưởng
Người lao động mắc bệnh thuộc danh mục bệnh dài ngày được hưởng chế độ ốm đau:
- Tối đa 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần;
- Sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn, thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.
Mức hưởng
Trong 180 ngày đầu, mức hưởng được tính bằng: 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.
Sau khi đã hưởng đủ 180 ngày nhưng vẫn phải điều trị, mức hưởng cho thời gian tiếp theo được xác định như sau:
- 65% nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
- 55% nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
50% nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm.
Cách tính mức hưởng theo tháng:
| Mức hưởng ốm đau dài ngày = Tiền lương tháng đóng BHXH × Tỷ lệ hưởng × Số tháng nghỉ |
Trường hợp nghỉ không trọn tháng, mức hưởng được tính theo ngày:
| Mức hưởng ốm đau dài ngày = (Tiền lương tháng đóng BHXH / 24 ngày) × Tỷ lệ hưởng × Số ngày nghỉ thực tế |
Trong đó, số ngày nghỉ tính cả ngày lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.
4.3 Trường hợp nghỉ việc chăm sóc con ốm
Thời gian hưởng
Thời gian nghỉ hưởng chế độ khi con bị ốm trong 1 năm được xác định cho từng con như sau:
- Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 03 tuổi;
- Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
Mức hưởng
Mức trợ cấp khi nghỉ chăm sóc con ốm được tính theo công thức:
| Mức hưởng chăm sóc con ốm = (Tiền lương đóng BHXH / 24 ngày) × 75% × Số ngày nghỉ được hưởng |
5. Hướng dẫn thủ tục để được hưởng chế độ ốm đau
Để được cơ quan BHXH giải quyết và chi trả trợ cấp đúng thời hạn, người lao động cần thực hiện đầy đủ thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo quy định.
5.1 Hồ sơ cần chuẩn bị
Theo Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 (có hiệu lực từ 01/7/2025), để được giải quyết trợ cấp ốm đau, người lao động và người sử dụng lao động có trách nhiệm phối hợp chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định. Các giấy tờ trong hồ sơ nhằm chứng minh việc người lao động nghỉ làm do ốm đau, từ đó làm căn cứ để cơ quan BHXH chi trả chế độ đúng quy định pháp luật.
Tùy thuộc vào hình thức điều trị (nội trú, ngoại trú hoặc khám chữa bệnh ở nước ngoài), thành phần hồ sơ sẽ có sự khác nhau, cụ thể như sau:
TH1: Người lao động điều trị nội trú
Hồ sơ do người lao động cung cấp gồm:
- Giấy ra viện do cơ sở khám chữa bệnh cấp;
- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (nếu có);
- Các giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú theo quy định của cơ sở y tế.
Hồ sơ do người sử dụng lao động thực hiện: Lập Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo Mẫu 01D-HSB, ban hành kèm Quyết định 1674/QĐ-BHXH ngày 27/05/2025.
TH2: Người lao động điều trị ngoại trú
Hồ sơ do người lao động chuẩn bị gồm:
- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền cấp;
- Trường hợp tiếp tục điều trị ngoại trú sau khi ra viện:
- Giấy ra viện có ghi rõ chỉ định điều trị ngoại trú; hoặc
- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có nội dung chỉ định thời gian điều trị ngoại trú.
Hồ sơ do người sử dụng lao động lập: Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo Mẫu 01D-HSB.
TH3: Người lao động khám chữa bệnh ở nước ngoài
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp này bao gồm:
- Giấy tờ khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp, thể hiện rõ tên bệnh và thời gian điều trị;
- Bản dịch sang tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực hợp pháp;
- Giấy tờ phải được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên có quy định khác.
Lưu ý: Trong mọi trường hợp, người lao động cần nộp đầy đủ giấy tờ liên quan cho người sử dụng lao động để đơn vị hoàn thiện hồ sơ và gửi cơ quan BHXH đúng thời hạn theo quy định. Việc chuẩn bị hồ sơ đầy đủ, chính xác sẽ giúp quá trình giải quyết chế độ ốm đau diễn ra nhanh chóng, tránh phát sinh vướng mắc.
5.2 Trình tự, thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau BHXH
Căn cứ mục III Phần II Quyết định 863/QĐ-BNV và Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, thủ tục giải quyết chế độ ốm đau cho người lao động được thực hiện theo 03 bước cơ bản, cụ thể như sau:
Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau
Sau khi kết thúc thời gian điều trị và quay trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm chuẩn bị và nộp đầy đủ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau tương ứng với trường hợp của mình cho người sử dụng lao động.
Thời hạn nộp hồ sơ: Chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày người lao động trở lại làm việc.
Bước 2: Người sử dụng lao động tổng hợp và gửi hồ sơ
Trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm:
- Lập Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo đúng mẫu quy định;
- Hoàn thiện hồ sơ và chuyển đến cơ quan BHXH theo một trong các hình thức sau:
-
- Nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan BHXH;
- Nộp trực tuyến thông qua phần mềm BHXH điện tử hoặc Cổng dịch vụ công BHXH;
- Gửi hồ sơ qua đường bưu chính.
Lưu ý: Toàn bộ quá trình giải quyết chế độ ốm đau không thu bất kỳ khoản lệ phí nào đối với cả người lao động và người sử dụng lao động.
Bước 3: Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết hồ sơ
Sau khi tiếp nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ từ người sử dụng lao động, trong thời hạn 07 ngày làm việc, cơ quan BHXH sẽ xem xét và giải quyết chế độ ốm đau theo thẩm quyền.
- Trường hợp hồ sơ được chấp thuận: Cơ quan BHXH ban hành danh sách chi trả trợ cấp ốm đau và gửi kết quả cho người sử dụng lao động.
- Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết: Cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do để người lao động và doanh nghiệp biết và hoàn thiện lại hồ sơ (nếu cần).
6. Một tháng được nghỉ chế độ ốm đau tối đa bao nhiêu ngày?
Theo Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, pháp luật không quy định giới hạn số ngày nghỉ chế độ ốm đau trong 01 tháng, mà chỉ giới hạn tổng số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong 01 năm (tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hằng tuần).
Vì vậy, người lao động hoàn toàn có thể nghỉ ốm cả tháng, nếu có giấy chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh và tổng số ngày nghỉ trong năm không vượt quá mức tối đa theo quy định.
Thời gian nghỉ ốm đau tối đa trong 01 năm:
Làm việc trong điều kiện bình thường
- Đóng BHXH dưới 15 năm: 30 ngày/năm
- Đóng từ đủ 15 đến dưới 30 năm: 40 ngày/năm
- Đóng từ đủ 30 năm trở lên: 60 ngày/năm
Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng đặc biệt khó khăn
- Đóng BHXH dưới 15 năm: 40 ngày/năm
- Đóng từ đủ 15 đến dưới 30 năm: 50 ngày/năm
- Đóng từ đủ 30 năm trở lên: 70 ngày/năm
Trường hợp mắc bệnh cần chữa trị dài ngày: Không bị giới hạn số ngày nghỉ, được hưởng tiếp chế độ ốm đau theo quy định riêng.
Tóm lại, pháp luật không giới hạn nghỉ ốm trong 1 tháng, chỉ cần người lao động đảm bảo tổng số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong năm không vượt quá mức tối đa theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024.
7. Một số câu hỏi liên quan thường gặp
7.1 Người lao động nằm viện do ốm đau có được hưởng lương hay không?
Theo Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, chế độ ốm đau là một trong các chế độ của bảo hiểm xã hội bắt buộc. Do đó, người lao động nằm viện do ốm đau được xác định là đang nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau BHXH theo quy định.
Bên cạnh đó, khoản 2 Điều 168 Bộ luật Lao động 2019 quy định: trong thời gian người lao động nghỉ việc để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, người sử dụng lao động không có nghĩa vụ trả lương, trừ khi hai bên có thỏa thuận khác.
Như vậy, khi người lao động nằm viện do ốm đau, không được doanh nghiệp trả lương, nhưng được cơ quan BHXH chi trả trợ cấp ốm đau nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định pháp luật.
7.2 Bảo hiểm xã hội có dùng để khám bệnh được không?
Bảo hiểm xã hội không dùng để đi khám bệnh trực tiếp. Theo quy định hiện hành, BHXH không chi trả chi phí khám chữa bệnh thông thường mà chủ yếu thực hiện các chế độ an sinh như: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, hưu trí, tử tuất… khi người lao động bị gián đoạn hoặc mất khả năng lao động.
Tuy nhiên, người tham gia BHXH sẽ đồng thời được cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT). Đây mới là loại bảo hiểm trực tiếp chi trả chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đủ điều kiện theo tuyến đăng ký.
Nói cách khác, muốn đi khám bệnh và được thanh toán chi phí, người dân cần sử dụng thẻ BHYT chứ không phải BHXH. Khi xuất trình thẻ BHYT đúng quy định, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng được pháp luật quy định.
7.3 Người lao động có phải đóng BHXH khi nghỉ ốm dài ngày không?
Trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng các loại bảo hiểm bắt buộc.
Cụ thể, căn cứ khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau đủ điều kiện theo quy định của pháp luật về BHXH sẽ không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp trong thời gian nghỉ.
Đồng thời, theo khoản 5 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, đối với trường hợp người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, quỹ BHXH sẽ đóng BHYT cho người lao động trong suốt thời gian hưởng trợ cấp ốm đau.
Như vậy, người lao động nghỉ ốm dài ngày không phải tiếp tục đóng các khoản bảo hiểm bắt buộc, nhưng vẫn được đảm bảo đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh thông qua thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành.
7.4 Nằm viện bảo hiểm xã hội chi trả bao nhiêu?
Khi người lao động nằm viện do ốm đau, bảo hiểm xã hội không chi trả viện phí mà chi trả tiền trợ cấp ốm đau để bù thu nhập trong thời gian nghỉ việc. Mức hưởng được tính bằng 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ, quy đổi theo số ngày nghỉ được hưởng chế độ. Riêng trường hợp bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động có thể được hưởng tối đa 180 ngày, sau đó mức hưởng giảm theo thời gian đã đóng BHXH.
Tóm lại, nằm viện có được hưởng bảo hiểm xã hội không thì câu trả lời là có, nếu người lao động tham gia BHXH bắt buộc và đủ điều kiện theo quy định. BHXH không chi trả viện phí mà chi trả trợ cấp ốm đau trong thời gian nghỉ điều trị; chi phí khám chữa bệnh sẽ do BHYT thanh toán. Vì vậy, người lao động nên tham gia đầy đủ cả BHXH và BHYT để đảm bảo quyền lợi khi nằm viện. Nếu bạn còn thắc mắc hãy liên hệ ngay với AZTAX để được tư vấn miễn phí nhé!
