Bảo hiểm ốm đau là chế độ quan trọng trong hệ thống bảo hiểm xã hội giúp người lao động được hỗ trợ tài chính khi phải nghỉ việc để điều trị bệnh. Nếu không nắm rõ điều kiện hưởng, thời gian nghỉ hợp lệ hoặc hồ sơ cần chuẩn bị, người lao động có thể bị từ chối chi trả hoặc nhận mức hỗ trợ không đúng như quy định. Bài viết của AZTAX sẽ giúp bạn hiểu rõ điều kiện hưởng bảo hiểm ốm đau năm 2025 và hướng dẫn chuẩn bị hồ sơ đầy đủ để đảm bảo quyền lợi.
1. Bảo hiểm ốm đau là gì?
Chế độ ốm đau được pháp luật quy định là một trong các chế độ của bảo hiểm xã hội bắt buộc, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người lao động khi phải tạm ngừng công việc do tình trạng sức khỏe hoặc do phải chăm sóc con nhỏ bị ốm. Căn cứ khoản 2 Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, chế độ này áp dụng trong trường hợp người lao động bị ốm đau, bệnh tật, tai nạn không phải tai nạn lao động hoặc phải nghỉ để chăm con dưới 7 tuổi bị bệnh.
Việc chi trả chế độ ốm đau giúp người lao động có thời gian nghỉ ngơi và phục hồi sức khỏe, đồng thời được bảo đảm thu nhập tạm thời trong thời gian không thể làm việc. Đây là một nội dung quan trọng của chính sách an sinh xã hội, góp phần hỗ trợ chi phí điều trị và duy trì ổn định đời sống của người tham gia BHXH.
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2025, chế độ ốm đau được điều chỉnh và áp dụng theo quy định tại Chương V Mục 1 của Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, tạo cơ sở pháp lý rõ ràng cho việc thực hiện và giải quyết quyền lợi cho người lao động.
2. Quyền lợi hưởng bảo hiểm ốm đau từ ngày 01/7/2025
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2025, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 có hiệu lực và quy định rõ hơn về quyền lợi hưởng chế độ ốm đau của người lao động. Theo Điều 43, thời gian nghỉ hưởng chế độ được xác định dựa trên thời gian đã đóng BHXH và tính chất công việc, không phân biệt người lao động mắc bệnh gì. Quy định mới cũng mở rộng quyền lợi khi cho phép người lao động nghỉ ốm dưới nửa ngày vẫn được tính và được hưởng chế độ.
2.1 Thời gian hưởng bảo hiểm ốm đau
Theo Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, thời gian hưởng chế độ ốm đau được áp dụng như sau:
[1] Thời gian tối đa được hưởng chế độ trong một năm được tính theo số ngày làm việc thực tế từ ngày 01 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12. [2] Thời gian hưởng chế độ không bao gồm:- Ngày nghỉ lễ, tết.
- Ngày nghỉ hằng tuần gồm thứ Bảy và Chủ nhật.
Các quy định này nhằm bảo đảm người lao động được bảo vệ tốt hơn về sức khỏe và thu nhập khi phải tạm ngừng công việc để điều trị bệnh hoặc phục hồi sức khỏe.
2.2 Mức hưởng bảo hiểm ốm đau của người lao động
Theo Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, người lao động ngoài thời gian nghỉ hưởng lương theo quy định còn được nhận trợ cấp ốm đau. Mức hưởng được xác định dựa trên tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc hưởng chế độ.
Mức hưởng cho mỗi tháng được tính bằng 75% mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc.
Công thức:
Mức hưởng/tháng = 75% × Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước khi nghỉ hưởng chế độ
2.2.1 Mức hưởng trợ cấp ốm đau cho 1 ngày
Theo Khoản 5 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, mức hưởng trợ cấp ốm đau theo ngày được xác định dựa vào mức hưởng theo tháng chia cho 24 ngày làm việc.
Công thức:
Mức hưởng/ngày = Mức hưởng/tháng ÷ 24
Mức hưởng 0,5 ngày = Mức hưởng 1 ngày ÷ 2
Quy định đối với ngày nghỉ không trọn ngày:
- Nghỉ dưới 0,5 ngày được tính là 0,5 ngày.
- Nghỉ từ 0,5 ngày đến dưới 1 ngày được tính là 1 ngày.
2.2.2 Mức hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh phải nghỉ dài ngày
Trường hợp người lao động đã sử dụng hết thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau trong năm nhưng vẫn phải tiếp tục điều trị thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì được áp dụng mức hưởng theo Khoản 3 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024. Mức hưởng được xác định theo thời gian đã đóng BHXH bắt buộc như sau:
| STT | Thời gian đã đóng BHXH bắt buộc | Mức hưởng chế độ |
| 1 | Từ đủ 30 năm trở lên | 65% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
| 2 | Từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm | 55% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
| 3 | Dưới 15 năm | 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
Như vậy, mức trợ cấp người lao động nhận được phụ thuộc vào số ngày nghỉ và mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH. Người lao động có thời gian tham gia BHXH dài và mức lương đóng cao sẽ nhận được mức hưởng lớn hơn khi phát sinh trường hợp ốm đau.
3. Đối tượng được tham gia hưởng bảo hiểm ốm đau
Luật quy Bảo hiểm Xã hội 2014 quy định rõ đối tượng được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:
- Người làm việc theo hợp đồng từ đủ 03 đến 12 tháng
- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 đến 03 tháng
- Người quản lý doanh nghiệp, điều hành hợp tác xã có hưởng lương
- Người lao động là cán bộ, công chức, viên chức
- Công nhân quốc phòng, công nhân công an hoặc người làm trong tổ chức cơ yếu
Lưu ý:
Khi người lao động ốm đau vào ngày nghỉ hàng tuần, nghỉ không lương, tự ý nghỉ thì không thuộc diện được hưởng trợ cấp ốm đau
Tuy nhiên, nếu ốm đau vào ngày nghỉ hàng tuần nhưng thuộc diện mắc bệnh cần chữa dài ngày thì vẫn được hưởng bảo hiểm ốm đau.
4. Điều kiện để tham gia hưởng bảo hiểm ốm đau
Căn cứ khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi thuộc một trong các trường hợp sau:
[1] Điều trị khi mắc bệnh không phải bệnh nghề nghiệp.
[2] Điều trị khi bị tai nạn không phải tai nạn lao động.
[3] Điều trị khi bị tai nạn trên tuyến đường hợp lý từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo quy định pháp luật về an toàn và vệ sinh lao động.
[4] Điều trị hoặc phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do tai nạn trên tuyến đường hợp lý đi làm và về nơi ở.
[5] Thực hiện hiến, lấy hoặc ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định pháp luật.
[6] Nghỉ để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau.
Các điều kiện này giúp xác định rõ những trường hợp người lao động được bảo đảm quyền lợi hưởng chế độ ốm đau, góp phần hỗ trợ quá trình điều trị và ổn định đời sống trong thời gian không thể làm việc.
5. Các trường hợp được hưởng nguyên lương khi ốm đau
Các trường hợp được hưởng nguyên lương khi ốm đau là những trường hợp người lao động nghỉ việc do lý do sức khỏe nhưng vẫn được doanh nghiệp trả đủ 100% tiền lương theo hợp đồng lao động. Khi đó người lao động không được hưởng chế độ ốm đau từ BHXH vì thời gian nghỉ đã được chi trả đủ lương bởi đơn vị sử dụng lao động.
Khái niệm này thường áp dụng trong các trường hợp sau:
[1] Nghỉ ốm theo thỏa thuận hoặc chính sách nội bộ mà doanh nghiệp vẫn trả lương.
[2] Nghỉ ốm theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác mà người lao động được hưởng nguyên lương.
[3] Nghỉ trùng với thời gian người lao động được hưởng chế độ thai sản hoặc dưỡng sức phục hồi sức khỏe.
Ý nghĩa của quy định này là tránh việc chi trả trùng chế độ giữa doanh nghiệp và quỹ BHXH. Nếu người lao động đã được trả nguyên lương trong thời gian nghỉ ốm thì BHXH không chi thêm trợ cấp ốm đau.
6. Nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau ốm đau
Sau khi hưởng bảo hiểm ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên, Cơ quan Bảo hiểm Xã hội cho phép người lao động được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ nếu sức khoẻ vẫn chưa phục hồi.
Thời gian được nghỉ thêm:
- Tối đa 10 ngày nếu người lao động ốm đau do mắc bệnh chữa trị dài ngày
- Tối đa 7 ngày nếu người lao động chưa phục hồi do phẫu thuật
- Tối đa 5 ngày đối với các trường hợp khác
7. Phân biệt chế độ ốm đau và tai nạn lao động
Nhiều người lao động hiện vẫn đang nhầm lẫn chế độ ốm đau với tai nạn lao động. Để phân biệt hai chế độ này, AZTAX đưa ra so sánh như sau:
Chế độ ốm đau:
- Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và buộc phải nghỉ việc theo yêu cầu của cơ sở khám, chữa bệnh.
- Người lao động nghỉ việc để chăm con dưới 07 tuổi bị ốm đau, có xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền.
- Người lao động đang trong kỳ nghỉ sinh nhưng lại thuộc các trường hợp nêu trên
Chế độ tai nạn lao động:
- Người lao động bị tai nạn tại nơi làm việc, trong giờ làm việc
- Người làm động bị tai nạn ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động
- Người lao động bị tai nạn trên đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở
- Người lao động bị suy giảm khả năng lao động 5% trở lên do bị tai nạn
8. Trường hợp không được hưởng bảo hiểm ốm đau
Theo khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, người lao động sẽ không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:
[1] Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của bản thân.
[2] Sử dụng chất ma túy hoặc tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh.
[3] Đang trong thời gian nghỉ việc lần đầu để điều trị hoặc phục hồi chức năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.
[4] Thời gian nghỉ thuộc các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau trùng với thời gian:
- Nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động.
- Nghỉ hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác.
- Nghỉ hưởng chế độ thai sản hoặc chế độ dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
Các quy định này giúp phân định rõ phạm vi áp dụng, bảo đảm việc chi trả chế độ ốm đau đúng đối tượng và đúng mục đích theo chính sách an sinh xã hội.
9. Dịch vụ thay doanh nghiệp làm thủ tục bảo hiểm ốm đau
Ngoài những quy định về chế độ ốm đau đã được AZTAX trình bày cụ thể thì vẫn còn một vài vấn đề về chế độ này cần được doanh nghiệp và người lao động quan tâm.
Trong trường hợp doanh nghiệp vừa và nhỏ, thiếu nhân sự kế toán đảm nhiệm riêng vấn đề Bảo hiểm thì có thể tham khảo dịch vụ làm bảo hiểm trọn gói của AZTAX để được hỗ trợ tốt nhất. Với nhiều năm trong nghề, AZTAX sở hữu đội ngũ nhân viên nhiều kinh nghiệm, có khả năng đảm đương mọi vấn đề khúc mắc trong lĩnh vực Bảo hiểm Xã hội. Bạn có thể bấm vào link bên trên để tìm hiểu rõ hơn dịch vụ của AZTAX.
10. Một số câu hỏi thường gặp về bảo hiểm ốm đau
10.1 Có được hưởng chế độ ốm đau trong thời gian báo trước khi nghỉ việc không?
Trước khi mong muốn được thôi việc, theo quy định, người lao động cần phải báo trước cho cơ quan làm việc theo thời gian được quy định trong hợp đồng. Nhưng nếu rơi vào trường hợp ốm đau trong thời gian đã báo nghỉ việc thì người lao động vẫn được hưởng chế độ ốm đau như bình thường. Vì trên nguyên tắc, khoảng thời gian đó vẫn là thời gian làm việc và trực thuộc đơn vị. Bên cạnh đó, thời gian được nghỉ ốm đau vẫn sẽ tính trùng với thời hạn báo trước khi nghỉ.
10.2 Nghỉ không lương trên 14 ngày có được hưởng bảo hiểm ốm đau?
Công văn 1904/BHXH-CĐ đã nêu rõ, nếu người lao động rơi vào trường hợp vừa có ngày nghỉ không lương trên 14 ngày vừa có thời gian nghỉ ốm đau trùng với nhau thì vẫn được thanh toán trợ cấp đúng với quy định của bảo hiểm ốm đau.
Bảo hiểm ốm đau sẽ phát huy đúng ý nghĩa khi người lao động nắm rõ quy định và hoàn thiện hồ sơ chính xác. Với sự tận tâm và kinh nghiệm đồng hành, AZTAX luôn mang đến cho bạn cảm giác an tâm trong từng thủ tục bảo hiểm xã hội. Liên hệ với chúng tôi qua HOTLINE: 0932.383.089 để được hỗ trợ đầy đủ và nhanh chóng nhất.
