Chế độ ốm đau: Điều kiện và quyền lợi hưởng theo quy định mới nhất

Chế độ ốm đau là quyền lợi quan trọng của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội, giúp đảm bảo thu nhập và hỗ trợ thời gian nghỉ ngơi để phục hồi sức khỏe. Việc hiểu rõ điều kiện hưởng, mức hưởng và thủ tục đề nghị chế độ sẽ giúp người lao động tránh sai sót, đồng thời được giải quyết hồ sơ nhanh chóng theo đúng quy định. Bài viết dưới đây AZTAX sẽ cung cấp đầy đủ, chính xác và cập nhật mới nhất về chế độ ốm đau để bạn dễ dàng áp dụng trong thực tế.

1. Đối tượng hưởng chế độ ốm đau

Đối tượng hưởng chế độ ốm đau là nhóm người lao động được pháp luật quy định được nhận quyền lợi khi mất sức lao động do bệnh tật, tai nạn hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con nhỏ bị ốm. Việc xác định đúng đối tượng không chỉ giúp người lao động bảo đảm quyền lợi chính đáng mà còn giúp doanh nghiệp thực hiện đúng nghĩa vụ BHXH.

Người lao động là công dân Việt Nam thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc gồm nhiều nhóm khác nhau theo quy định pháp luật. Trong đó bao gồm:

• Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, xác định thời hạn, hợp đồng mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định từ 3–12 tháng; kể cả hợp đồng được ký giữa người sử dụng lao động và người đại diện theo pháp luật của lao động dưới 15 tuổi
• Người lao động ký hợp đồng từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng
• Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định hiện hành
• Công nhân thuộc lực lượng quốc phòng, công an và những người đảm nhiệm công việc trong hệ thống cơ yếu
• Người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành hợp tác xã được hưởng tiền lương

Bên cạnh đó, người lao động Việt Nam làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng theo Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài cũng thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc, bao gồm cả trường hợp đi làm việc theo hợp đồng thông qua doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài.

2. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động là nội dung quan trọng giúp người lao động hiểu rõ khi nào mình được nhận quyền lợi từ quỹ BHXH. Việc nắm vững các điều kiện này không chỉ giúp quá trình làm hồ sơ diễn ra thuận lợi mà còn đảm bảo quyền lợi chính đáng khi người lao động phải nghỉ việc để điều trị bệnh hoặc chăm sóc con nhỏ.

Theo Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động được giải quyết chế độ ốm đau khi đáp ứng một trong các điều kiện sau, với yêu cầu chung là phải có giấy xác nhận hợp lệ từ cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế:

• Người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc bị ốm đau hoặc tai nạn (không phải tai nạn lao động), hoặc phải điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động hay bệnh nghề nghiệp và buộc phải nghỉ việc.
• Người lao động phải nghỉ làm để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm, có giấy xác nhận của cơ sở y tế hợp pháp.
• Lao động nữ đi làm trước hạn sau sinh nhưng rơi vào một trong các trường hợp nêu trên vẫn được giải quyết chế độ theo quy định.

Các trường hợp không giải quyết chế độ ốm đau:

Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

• Người lao động phải nghỉ việc do tự gây tổn hại sức khỏe, hoặc do say rượu, sử dụng ma túy hay tiền chất ma túy theo danh mục ban hành kèm Nghị định 73/2018/NĐ-CP.
• Người lao động nghỉ điều trị lần đầu do tai nạn lao động (TNLĐ) hoặc bệnh nghề nghiệp (BNN), bởi đây là nhóm đối tượng áp dụng quy định riêng về chế độ TNLĐ – BNN.
• Trường hợp người lao động bị ốm đau hoặc gặp tai nạn không phải TNLĐ nhưng xảy ra trong thời gian đang nghỉ phép năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương hoặc đang hưởng chế độ thai sản, thì thời gian này cũng không được tính để hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật BHXH.

3. Hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau gồm những gì?

Hồ sơ và thủ tục hưởng chế độ ốm đau là bước quan trọng giúp người lao động được cơ quan BHXH xem xét và chi trả quyền lợi đúng quy định. Việc nắm rõ các loại giấy tờ cần chuẩn bị và quy trình thực hiện không chỉ giúp quá trình giải quyết diễn ra nhanh chóng mà còn tránh được những sai sót làm kéo dài thời gian nhận trợ cấp.

3.1 Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (hiệu lực từ 01/7/2025), để được giải quyết chế độ ốm đau, người lao động và người sử dụng lao động đều phải phối hợp chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nhằm chứng minh thời gian nghỉ việc do ốm đau. Tùy theo hình thức điều trị—nội trú, ngoại trú hoặc khám chữa bệnh ở nước ngoài—bộ hồ sơ cần nộp sẽ có sự khác nhau, gồm bản chính hoặc bản sao của các giấy tờ sau:

TH1: Trường hợp điều trị nội trú

Người lao động chuẩn bị:

• Giấy ra viện
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (nếu có)
• Các giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú do bệnh viện cấp

Người sử dụng lao động chuẩn bị:

• Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo mẫu 01D-HSB (ban hành kèm Quyết định 1674/QĐ-BHXH ngày 27/05/2025)

TH2: Trường hợp điều trị ngoại trú

Người lao động cung cấp:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở khám chữa bệnh cấp
• Giấy ra viện có ghi rõ thời gian yêu cầu tiếp tục điều trị ngoại trú (nếu có giai đoạn điều trị nội trú trước đó)
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có chỉ định điều trị ngoại trú sau nội trú (nếu có)

Người sử dụng lao động:

• Lập danh sách NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo mẫu 01D-HSB

TH3: Trường hợp khám chữa bệnh ở nước ngoài
Hồ sơ bao gồm:

• Giấy tờ KCB do cơ sở y tế ở nước ngoài cấp, thể hiện rõ tên bệnh và thời gian điều trị
• Bản dịch tiếng Việt của các giấy tờ trên, có công chứng hoặc chứng thực hợp pháp
• Giấy tờ đã được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà Việt Nam tham gia có quy định khác

Người lao động có trách nhiệm nộp đầy đủ giấy tờ theo từng trường hợp cụ thể cho đơn vị sử dụng lao động để hoàn thiện hồ sơ gửi cơ quan BHXH giải quyết đúng quy định

3.2 Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Căn cứ Mục III Phần II Quyết định 863/QĐ-BNV và Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, thủ tục giải quyết trợ cấp ốm đau cho người lao động được triển khai theo 03 bước theo đúng quy định, cụ thể như sau:

Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ

Người lao động căn cứ vào trường hợp điều trị của mình để chuẩn bị và nộp bộ hồ sơ tương ứng cho người sử dụng lao động. Thời hạn nộp hồ sơ không quá 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc sau thời gian điều trị ốm đau.

Bước 2: Người sử dụng lao động hoàn thiện và gửi hồ sơ

Trong vòng 07 ngày làm việc tính từ thời điểm nhận đủ hồ sơ của người lao động, người sử dụng lao động phải lập danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau và gửi cùng hồ sơ cho cơ quan BHXH. Hồ sơ có thể được nộp bằng một trong ba hình thức:

• Nộp trực tiếp tại trụ sở cơ quan BHXH
• Nộp online thông qua phần mềm BHXH hoặc Cổng dịch vụ công BHXH
• Gửi hồ sơ qua đường bưu chính

Lưu ý: Toàn bộ quá trình thực hiện thủ tục ốm đau không phát sinh bất kỳ khoản lệ phí nào đối với người lao động và người sử dụng lao động

Bước 3: Cơ quan BHXH thẩm định và giải quyết

Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH phải xem xét và thực hiện chi trả chế độ theo thẩm quyền.

• Nếu hồ sơ hợp lệ, người sử dụng lao động sẽ nhận được danh sách kết quả giải quyết hưởng chế độ ốm đau cho người lao động
• Nếu hồ sơ không đủ điều kiện, cơ quan BHXH phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do từ chối giải quyết

4. Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau

Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau là quyền lợi quan trọng của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội, giúp đảm bảo thu nhập khi bị ốm đau, tai nạn hoặc chăm sóc con ốm. Quy định về thời gian nghỉ hưởng và mức chi trả được xác định dựa trên tuổi nghề, thời gian tham gia BHXH, tính chất công việc và độ tuổi của con, nhằm bảo vệ quyền lợi tài chính và sức khỏe cho người lao động.

4.1 Trường hợp người lao động bị ốm

Thời gian được hưởng chế độ:

Người lao động khi bị ốm đau và phải nghỉ việc sẽ được hưởng một số ngày nghỉ tối đa trong năm tùy thuộc vào thời gian đã tham gia BHXH và tính chất công việc:

• Làm việc trong điều kiện bình thường:
  • Nghỉ tối đa 30 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm
  • Nghỉ tối đa 40 ngày/năm khi đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
  • Nghỉ tối đa 60 ngày/năm nếu thời gian đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên
• Làm việc trong môi trường nặng nhọc, độc hại hoặc tại khu vực có phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên, người lao động được cộng thêm 10 ngày nghỉ/năm so với điều kiện bình thường:
  • Tối đa 40 ngày/năm nếu đóng BHXH dưới 15 năm
  • Tối đa 50 ngày/năm nếu đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
  • Tối đa 70 ngày/năm nếu đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên

Lưu ý: Ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau chỉ tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.

Mức hưởng:

Mức tiền trợ cấp được chi trả dựa trên tiền lương tháng đóng BHXH trước khi nghỉ, theo công thức:

Ví dụ: Anh Nam làm việc trong điều kiện bình thường, đã đóng BHXH 10 năm, tiền lương tháng đóng BHXH là 6.000.000 đồng, nghỉ ốm 20 ngày làm việc trong năm

Bước 1: Xác định số ngày nghỉ tối đa được hưởng

• Vì làm việc bình thường và đóng BHXH dưới 15 năm → tối đa 30 ngày/năm
• Anh Nam nghỉ 20 ngày < 30 ngày → đủ điều kiện hưởng chế độ

Bước 2: Tính mức hưởng chế độ ốm đau

Mức hưởng = 6.000.000/ x 0,75 x 20 = 3.750.000 đồng

Kết quả:
Anh Nam sẽ nhận 3.750.000 đồng tiền trợ cấp ốm đau cho 20 ngày nghỉ.

4.2 Trường hợp người lao động ốm dài ngày

Thời gian được hưởng chế độ:

• Người lao động mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần điều trị dài ngày sẽ được hưởng thời gian nghỉ dài hơn so với trường hợp ốm thông thường:
• Được nghỉ tối đa 180 ngày, bao gồm cả ngày lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần mà vẫn được tính vào thời gian hưởng chế độ.
• Sau khi hết 180 ngày, nếu tình trạng sức khỏe chưa hồi phục và phải tiếp tục điều trị, người lao động vẫn được tiếp tục hưởng chế độ ốm đau. Tuy nhiên:
  • Mức hưởng sẽ giảm xuống theo quy định
  • Thời gian hưởng tối đa bằng số năm đã tham gia BHXH

Mức hưởng:

Trong đó:

Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau:

• Trong 180 ngày đầu tiên, người lao động được hưởng 75% mức tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.
• Nếu sau 180 ngày mà người lao động vẫn phải điều trị, mức hưởng sẽ giảm dựa trên tổng thời gian đã tham gia BHXH:
  • 65% mức tiền lương nếu thời gian đóng BHXH từ 30 năm trở lên
  • 55% nếu đã tham gia BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
  • 50% nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm

Cách xác định số tháng nghỉ hưởng chế độ:

• Số tháng nghỉ hưởng chế độ ốm đau: tính từ ngày bắt đầu nghỉ trong tháng đến ngày liền trước của tháng kế tiếp.
• Nếu thời gian nghỉ không tròn tháng (có ngày lẻ), mức hưởng cho những ngày đó được tính theo tỷ lệ ngày thực tế nghỉ, dựa trên tiền lương làm căn cứ đóng BHXH và tỷ lệ hưởng tương ứng

• Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau: vẫn được áp dụng theo quy định đã nêu
• Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau: xác định dựa trên tổng số ngày người lao động thực tế nghỉ để điều trị, bao gồm toàn bộ các ngày trong tuần như: ngày thường, ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ và ngày Tết

Ví dụ: Chị H là nhân viên văn phòng, tham gia BHXH được 10 năm, tháng liền kề trước khi nghỉ việc có mức lương đóng BHXH là 6.000.000 đồng/tháng. Chị bị bệnh phải điều trị dài ngày, nghỉ 50 ngày trong năm (bao gồm cả ngày nghỉ cuối tuần, lễ, Tết)

Bước 1: Xác định tỷ lệ hưởng

• Vì chị H đã đóng BHXH dưới 15 năm, tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau là 75% trong 180 ngày đầu

Bước 2: Áp dụng công thức tính tiền chế độ ốm đau

Mức hưởng = (6.000.000 đồng ÷ 24) × 75% × 50 ngày
Mức hưởng = 250.000 đồng × 0,75 × 50
Mức hưởng = 187.500 đồng × 50
Mức hưởng = 9.375.000 đồng

Kết quả: Chị H sẽ nhận 9.375.000 đồng tiền trợ cấp ốm đau cho 50 ngày nghỉ điều trị bệnh dài ngày.

4.3 Trường hợp con bị ốm

Thời gian được nghỉ hưởng chế độ:

Người lao động có con bị ốm sẽ được nghỉ chăm sóc con trong phạm vi 1 năm, với số ngày tối đa tính theo độ tuổi của trẻ:

• Tối đa 20 ngày làm việc mỗi năm đối với trường hợp con dưới 3 tuổi
• Tối đa 15 ngày làm việc mỗi năm nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi

Mức hưởng:

Ví dụ: Anh A có con 2 tuổi, trong tháng liền kề trước khi nghỉ chăm sóc con, tiền lương đóng BHXH của anh là 6.000.000 đồng. Anh nghỉ chăm sóc con 10 ngày trong tháng.

Cách tính mức hưởng:

Mức hưởng = 6.000.000 / 24 x 75% 10= 1.875.000 đồng

5. Dịch vụ bảo hiểm xã hội thay mặt doanh nghiệp thực hiện giải quyết ốm đau

AZTAX đã tổng hợp chi tiết các quy định hiện hành về chế độ ốm đau để doanh nghiệp và người lao động dễ dàng tham khảo và thực hiện. Tuy nhiên, việc chuẩn bị hồ sơ và hoàn tất thủ tục đôi khi vẫn gây khó khăn cho doanh nghiệp. Đừng lo, AZTAX cung cấp dịch vụ Bảo hiểm Xã hội trọn gói, giúp xử lý nhanh chóng mọi thủ tục. Với cam kết chất lượng và đội ngũ tư vấn chuyên nghiệp, chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ khách hàng 24/7, đảm bảo quyền lợi của doanh nghiệp và người lao động được thực hiện đầy đủ.

Chế độ ốm đau là quyền lợi quan trọng giúp người lao động được bảo vệ về thu nhập khi gặp rủi ro về sức khỏe. Việc nắm rõ chế độ ốm đau sẽ giúp người lao động chủ động thực hiện đúng quy định, đồng thời hỗ trợ doanh nghiệp hoàn thiện thủ tục nhanh chóng, tránh sai sót. Sử dụng dịch vụ hỗ trợ từ AZTAX, khách hàng sẽ được hướng dẫn chi tiết về hồ sơ, thủ tục và mức hưởng, đảm bảo quyền lợi được giải quyết kịp thời, minh bạch và đúng pháp luật.